叶福相医生的科普号

我是九院眼科叶福相，专注于玻切和白内障手术。2022.10.28更新：根据王先生本人的意愿，右眼的手术安排在左眼术后一个月进行。上周我们已经为他的右眼顺利施行了手术治疗。本周来复诊时，右眼的裸眼视力达到了0.8以上。王先生感觉看到了一个久违的熟悉而又陌生的世界，生活质量得到了巨大的提升。很快我收到了王先生在好大夫平台上的评价，我感到非常的自豪与感动。恩师范先群院士一直教导我们：“做一个善良的人，做一个好医生。”一句最朴素的话，也是最长存心底的人生信条。为患者带去光明，既是我作为眼科医生的本职工作，也是我孜孜不倦的追求。正是一位位患者对我的肯定，激励我不断学习和完善，以此为更多的患者排忧解难。════这是分界线，以下是原文════目前成熟的白内障手术方式，都是以瞳孔为入路的。在常规手术中，我们通常需要将瞳孔散大到7-9mm，以便于在术中从扩大的瞳孔区域取出白内障。但现实中的瞳孔却是千变万化，经常会出现一些不完美瞳孔，从而阻碍白内障手术的顺利进行。对于这些复杂病例，一般我们通过熟练的手术技术，即使在3-4mm的瞳孔下也能顺利完成手术。但总还有一些极端情况。今天我们分享的就是一个瞳孔完全闭锁的病例。王先生有20多年的虹膜炎病史，虽然这2年来虹膜炎不再发作，但他却看不见了。一个月前，他的左眼突然眼压升高，当地医院测的眼压高达60mmHg（正常值小于21mmHg），虽然用了很多药，也只能降到50mmHg。后来王先生辗几经辗转，终于做了左眼抗青光眼手术治疗，眼压也得以控制在正常水平。但是他还是看不见，多方求助均得到无法进一步治疗的答复。在第一次手术一个月后，他终于在门诊找到了我们。初见时我们也非常吃惊。因为长期的虹膜炎，王先生瞳孔布满了纤维膜，与后方的晶状体牢牢的粘在了一起。上一次的降眼压手术，也仅仅是在上方周边的虹膜开了一个通道，虽然解决了前后房房水流通受阻的问题从而降低了眼压，却没有恢复瞳孔形态，也没有去掉白内障，所以王先生依旧看不见，视力只有微弱的光感。王先生的手术对我们提出了很大的挑战，他的左眼瞳孔完全固定、闭锁，并且与晶状体牢固粘连，最大的困难是：如何安全分离瞳孔与晶状体？如何扩大瞳孔？如何在小瞳孔下完成白内障摘除并植入人工晶体？虽然王先生的手术充满挑战，但是我们也同样满怀信心，因为我们拥有多年丰富的白内障手术经验，同时又具有白内障和玻切手术的完备技术，在手术技巧和术中并发症的处理上具有天然的优势。手术的第一步也是最困难的一步是分离虹膜与晶状体，最大程度的扩大瞳孔。所有的操作都只能在前房1-2mm的深度范围内完成，同时又要保证不能破坏晶状体前囊膜、不能接触角膜，正所谓：螺蛳壳里做道场，小刀尖上跳广场（舞）。顺利完成第一步后，后续的操作对于我们来说就是闲庭信步了，小瞳孔下撕囊、超声乳化吸除白内障、装入人工晶体等等，一气呵成。手术如预期中一样顺利，没有出现任何并发症。术后次日，王先生带着期待又紧张的心情，揭开纱布。他激动地跟我们说，他的左眼终于又看见了这个久违的世界。检查后发现，他的视力恢复到0.3，眼压正常，我们也终于看到了手术前一直隐藏在闭锁瞳孔之后的眼底。很遗憾的是，王先生之前高眼压时未能及时手术降低眼压，视神经已经出现严重损伤，否则视力肯定能恢复得更好。王先生对于这样的结果已经非常满意，目前已经预约了病情稍轻的右眼白内障的手术，我们期待他的右眼手术后能够获得更好的视力。

我是九院眼科叶福相，专注玻切和白内障手术。随着生活水平的不断提高，很多白内障患者在手术时会主动提出使用高端多焦人工晶体。但是多焦点人工晶体真的适合你吗？今天让我们来聊聊多焦点人工晶体的那些事儿。生理状态下的人眼，是固定焦距、可自动对焦的成像系统。人眼的自动对焦是由神经控制晶状体变厚和变薄来实现的。这一过程与相机的自动对焦过程相似，或者应该反过来说，相机的原理本来就是模仿人眼的。不同的是，相机的对焦靠的是多组镜片的前后移动，而人眼唯一能依靠的只有一个晶状体。理想的人工晶体，应该是可以自动调节的。目前的确有可调节的人工晶体上市，但是调节范围很小，无法满足多数人的需求。单焦点人工晶体只能成像于一个固定的焦平面，装进眼睛后，要看清不同距离的东西，需要移动身体调节远近，俗称“脚动对焦”。不过通过戴眼镜矫正焦平面，可以解决大部分视力需求。单焦点人工晶体最初是球面的，因为人眼并非完美的光学系统，球面人工晶体的相差较大，成像质量较低，目前已经逐渐被淘汰，只有在某些特殊病人中有不可替代的作用。非球面人工晶体极大改善了单焦点人工晶体的成像质量，应用也越来越多。现在市面上人非球面人工晶体多种多样，某些久经考验的产品的价格已经非常具有性价比。受限于人眼内有限的空间以及目前的光学技术，目前的人工晶体其实是无法完全实现人类晶状体的调焦功能的。不管是多焦点还是扩展景深（或称连续视程）技术，本质上都是将射入眼内的光线成像在数个焦点或焦段上。对于单焦点人工晶体，几乎所有光线都成像在一个焦平面。在光量没有大幅度提高的前提下，多焦点人工晶体的分散成像势必导致每个焦平面光能的下降，从而引起成像质量的下降。另外，由于存在离焦和聚焦图像的叠加，多焦点人工晶体容易产生光晕和眩光，特别是在夜间瞳孔散大的时候更为明显。有文章对比过几种人工晶体在不同瞳孔大小下的MTF值（数值越大表示成像质量越好），可以看出来非球面单焦点人工晶体在某个特定距离上，成像质量碾压各种多焦点人工晶体。而且，瞳孔扩大后，多焦点人工晶体的成像质量下降更为明显。也就是说，多焦点人工晶体在夜间瞳孔扩大的情况下，视觉质量面临更大的衰减。夜生活丰富的人多焦点人工晶体在夜间瞳孔扩大后可以引起光晕和眩光，可能导致严重的视觉混乱，对于夜间活动特别是开夜车的人是非常危险的。对精细视觉有需求的人据报道，对比单焦点人工晶体，多焦点人工晶体仅在未矫正的近、中距离视力上有优势（不需要戴老花镜），在矫正视力、分辨率和对比敏感度等方面均有不同程度的损失。这点损失对于普通人群来说可能难以察觉，但是对某些特殊人群（比如外科医生）来说，视觉精细度是非常重要的，这类人选择人工晶体首先应该考虑的是成像质量，而不是脱镜的便利性。血糖血压控制不好的人长期血糖血压控制欠佳的人，发生视网膜疾病的风险大为升高。万一出现视网膜病变，多焦点人工晶体将给相关的治疗带来极大的麻烦。凡事留条后路，稳妥起见，这类人还是推荐使用单焦点人工晶体。超高度近视的人超高度近视人群发生视网膜脱离等眼底疾病的风险是正常人的数倍，不推荐的理由同上一条。而且超高度近视的患者，很多都存在晶状体悬韧带问题，很可能影响植入人工晶体的居中性，从而影响多焦点人工晶体的成像质量。总的来说，多焦点人工晶体的使用范围还是比较有限的，只有在自身全身及眼球条件较好、视觉质量要求不苛刻且有强烈脱镜要求的白内障患者中才适用。事实上，能同时满足上述条件的人是相对较少的。就目前来说，全世界使用最多的仍旧是单焦点人工晶体。或许将来有一天可调节人工晶体技术得以完善，人类在白内障术后也可以获得完美的全程视力。所以，人工晶体不是越贵越好，只有适合自己的才是最好的。参考文献：Son,HyeckSoo,etal.Plosone15.2(2020):e0228342.Tanabe,Hirotaka,etal.Scientificreports10.1(2020):1-11.Yamauchi,Tomofusa,etal.PLoSOne8.6(2013):e68236.

此文由本人首发于《医学界眼科频道》微信公众号，原文标题《前囊膜破裂、虹膜根部离断的复杂白内障手术，看专家如何应对！》https://mp.weixin.qq.com/s/4DuMcMLpM0FOMpBEPmxI4A“对于复杂白内障手术，精准的手术技术，充分的术前准备，二者缺一不可”我是上海交通大学医学院第九人民医院眼科叶福相，专注于玻切和白内障手术。今天与大家分享一例复杂白内障手术案例与过程。老胡来自安徽，是位兢兢业业的修车匠，某日正在打磨轮胎时，意外发生了。钢丝轮飞起，直接弹在他的左眼上，瞬间他感觉左眼疼痛不已。待到疼痛缓解后，老胡又发现，他的左眼看不清了。他赶紧前往当地医院检查，被告知左眼伤情严重，无法治疗，建议他前往上级医院。随后，老胡又辗转到南京的一家大医院，也被告知他们没有能力处理。万分焦急的老胡随即马不停蹄来到上海，在周五下午门诊结束前10分钟出现在我的诊室。简单检查之后，我就明白外地医院不给老胡手术的原因了。他的左眼伤情复杂：角膜被钢丝穿通，1/3的虹膜根部离断，瞳孔移位变形，晶状体前囊膜破裂，后囊膜以及眼后段情况未知。我瞬间感受到了难度，但是患者已经辗转多地，九院眼科对于他来说已经是最后的防线。患者受伤已经十来天，如果我们不给他手术，可能很快会发生葡萄膜炎、青光眼等并发症，那么视力将难以挽救。于是我迅速为他做了各种术前检查，并安排了最快的手术。白内障手术难以完成。左眼前囊膜已破，目前破损的囊膜与虹膜粘连，术中不大可能完成完整的连续撕囊。后囊膜情况未知，如果已经破裂，在术中需要非常小心，避免后囊膜进一步撕裂，导致人工晶体无法植入。最坏的情况是术中晶状体掉落玻璃体腔，那就需要进行玻璃体切割挽救了。虹膜干扰与修复。受伤后的虹膜通常绵软无力，会对手术操作造成不小的干扰。另外虹膜根部离断也应当予以修复，否则术后会出现“双瞳征”，造成视觉干扰。1.分离并扩张瞳孔。前房注入粘弹剂后，使用器械非常小心地钝性分离虹膜与前囊膜的粘连。为了给后续白内障手术留出更多操作空间，这时在前房内植入虹膜扩张器扩张瞳孔。这款聚氨酯材质的虹膜扩张器植入、取出方便，成为本次手术成功的关键因素之一。2.白内障摘除并植入人工晶体。这是整个手术过程中最难、也是恢复患者视力最重要的一步。前囊膜已经破裂，因此撕囊过程中需要非常小心，同时要配合使用囊膜剪刀，防止造成更大范围的撕裂。整个晶状体核和皮质的吸除过程也是需要极其当心，因为此时并不知道后囊膜是否完整，随时可能有玻璃体疝出。所幸的是，最终我们发现，后囊膜是完整的。综合考虑了患者的病情和需求，我们在囊袋内为其植入三片式人工晶体。3.虹膜根部离断修复。虹膜根部离断修复的手术方式有很多种，目前较为公认有效且创伤较小的手术方式为“缝纫机法”。通过制作巩膜瓣、多次穿针引线的操作，将缝合虹膜根部的缝线埋藏于巩膜层间。在吸除前房内粘弹剂、缝合所有切口后，我们的手术顺利结束。术后第一天，拆掉纱布的时候，老胡的左眼又看见了这个世界。虽然角膜还有点水肿，但是视力已经恢复到了0.2。随后老胡回到老家静养，一周后回到门诊复查，视力已经达到0.6以上。通过仔细检查我们发现，左眼结膜因为缝线刺激还有点充血，拆线后异物感显著好转了。同时，角膜已经完全恢复清亮，周边虹膜完全复位，瞳孔区内有少量术后反应引起的粘连，相信再通过一段时间的用药会再好转一些。人工晶体稳定在位，视网膜也终于可以检查了，没有发现明显异常。老胡的手术很成功，患者也非常满意。回顾整个诊疗过程，我认为成功的关键有两点：一是精准的手术技术，二是充分的术前准备。第一点只能靠日积月累的刻苦训练以及对眼科显微手术的领悟，并无捷径可走。第二点则是要有周全的考虑和预判风险的能力。老胡的手术前，我们预判到术中虹膜、瞳孔的不稳定因素，因此提前预备了虹膜扩张器。我们从一开始就设计好手术入路、缝合方式、缝针方向等等细节，术中也对晶状体囊袋的破裂时刻提防，即使真的发生后囊破裂，玻璃体切除手术设备也是随时待命的。白内障手术并不都是简单快速的，这些复杂的白内障手术具有极高的挑战性，也更加考验医生的医术与医德水平。我是叶福相，来自上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科，擅长眼底病和复杂白内障手术。

直播时间：2022年06月08日15:59主讲人：叶福相主治医师上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科问题及答案：问题：请问：我眼睛有些老化，请问有什么好办法控制它，谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医整体眼前的有黑纱视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好我右眼4.2验光大概150度有闪光左眼4.8验光大概100度需要戴眼镜吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：眼压正常，就是有黑色视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好，我昨天换了单焦晶体，今天复查视力1.0但是眼前总有一层黑布一样的东西正常吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好左眼4.8右眼4.2需不需要戴眼镜？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：就是担心带了一个半月怕有问题问题：已经换眼镜了问题：眼镜配错了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：谢谢医生，放了防蓝光黄片人工晶体视觉质量应该没什么问题吧？不会太暗吧？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：孩子左眼的眼睛轴位应该是173，但是配眼镜时加工错了加工成101反了，孩子带了一个半月，有太大影响吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：防蓝光眼镜有用吗问题：刚刚那种不是刺激睁不开流眼泪是干眼症吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我是怕右眼是人工晶体看东西太亮发蓝，和左眼自然晶体看出去发黄，二眼能不能适应吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：想问下您经常会有看手机看的突然眼睛刺激的那种感觉睁不开流眼泪，拿纸擦才好转，有时候在外面走路也会视频解答：点击这里查看详情>>>问题：初中生近视了要注意什么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我晚上开车也会，看不清视频解答：点击这里查看详情>>>问题：左眼近视300度，右眼需手术，单眼术后为防出现“蓝视”选晶体有什么讲究？蔡司或豪雅哪个更合适？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：就是叶医生视频解答：点击这里查看详情>>>问题：叶医生，我晚上开车经常看不大清楚，貌似有点闪光。要不要配置眼镜视频解答：点击这里查看详情>>>问题：之前来看过的，现在要怎么预约？问题：市一可以预约开刀了吗？视频解答：点击这里查看详情>>>